Институционалната психотерапия е теоретико-практическо движение за прилагане на откритията на психоанализата в лечението на психотични разстройства в институция. Идеята е самата организация на ежедневието на пациентите да има терапевтично въздействие на базата на разпределения трансфер и структурирането на времето и пространството. Методът е създаден в средата на 20 в. във Франция и е повлиял цялото по-нататъшно развитие на френската психиатрия. В психиатричните болници и най-вече в дневните стационари и центрове се създават клубове и ателиета за разговори, обучения, групова психотерапия, трудови занимания – готварство, градинарство, ремонти, почистване; занимания с изкуство – музика, рисуване, моделиране, танци, театър, писане; различни видове спорт. На риска от изолация на пациентите се противодейства съсстремеж към пълноценни социални връзки.
В тази дейност е добре да се следва се един основен принцип, формулиран от Курт Левин – „Твърдост на рамката, свобода на съдържанието“. Това означава, например, че присъствието в определен час на определено занимание се изисква, но изразяването чрез думи, художествени средства и т.н. е напълно свободно. Работещите или по-голямата част от тях се формират психоаналитично, но има и хора с други професии – готвачи, градинари, артисти, музиканти. Провеждат се чести събрания, дискусии, семинари. Изисква се пълно споделяне на информацията. Грижата за персонала е важен приоритет. Съществено е да има различни места, в които пациентите да пребивават последователно, за да се излезе от бинарната логика „вън/вътре“ (спрямо болницата) и да се изгражда мислене в перспектива.
Овладяването на психотичните разстройства не може да се осъществява без институции. По време на остър епизод,обикновено хоспитализацията е най-добрият избор, а в останалото време институцията може да бъде основното средство, което помага на болния да разбере по-добре себе си, болестта си и света. Или обратно – просто осигурява оцеляването, но предизвиква все по-голямо затваряне, отчуждаване и безпомощност пред изискванията на живота.
Какви са теоретичните основания и аргументи за прилагането на институционална психотерапия в лечението на психозите? Ето накратко някои от тях.
Когато бебето е още в утробата на майката, нейният глас достига до него винаги от едно и също място, а гласът на бащата – от различни места. Това е предисторията на майчината и бащината функция, на борбата между сигурност и предизвикателство, на възникването на третото измерение в мисленето. Болните от шизофрения в България не обичат да излизат от вкъщи, където обикновено живеят с майка си. По всеки въпрос те се вслушват в нейното авторитетно мнение. Понякога влизат в болница, но трето място няма, нито пък трета гледна точка. Липсва основата, върху която да се изгради способността да се ориентираш в пространството, да „подреждаш“ различните места в главата си. Същия проблем може да има с времето и подреждането на действията в него. В крайната си форма, този симптом се нарича „дезорганизация“ и характеризиранай-тежката форма на шизофрения – дезорганизирана (хебефренна). Така, наличието на няколко различни места за лечение на едни и същи хора, както и наличието на график на заниманията в тях, се оказва само по себе си терапевтичен инструмент. Допълнително, когато в тези места работят хора от един екип, които споделят, обсъждат и имат истински интерес към съдбата на пациентите си, може да се проследи и ефекта на последействието на терапевтичните програми.
Когато болен човек намери нов лекар или нова болница, той може да инвестира огромно доверие и надежда в тях, да започне буря от емоции – любов, възхищение, нетърпение,благодарност, а после – гняв и разочарование от очакваното, но неполучено всемогъщество на лечителските способности. Този трансфер на емоции, вярвания и очаквания от пациента към лекуващия могат да надхвърлят нормалните граници и да са твърде интензивни и трудно поносими и за двете страни, особено при случай на психоза. От друга страна, трансферът е двигател на лечението и е в основата на това психотичният пациент все пак да полага усилия и да участва в заниманията. Да нарисува картина заради арт-терапевта, да засади цвете заради градинаря, да сподели нещо дълбоко лично на психолога. А трансферът, разпределен между трима от лекуващите (в горния пример), да не залее никой от участниците с непосилни преживявания.
Според психоаналитичната теория, психотичният Аз се съюзява с То срещу външния свят, а не с външния свят, както е при невротика. Принципът на реалността не може да победи във вътрепсихичния живот. Името-на-Бащата е изключено. На практика това означава, че спазването на правила, изисквания, забрани и зачитането на авторитети, което психично здравите правят без дори да забележат, може да бъде непосилно за човек с шизофрения. Липсват психични инстанции, които отговарят за тези процеси. Така външният свят се превръща в непознаваемо и враждебно място, а вътрешният, с всичките му психотични проявления – в убежище, което е трудно да напуснеш. Когато си болен, а хапчето е горчиво, има две възможни решения – да победи принципа на реалността, да вземеш правилно решение, да изпиеш горчивото хапче, или да победи принципа на удоволствието – да откажеш, независимо от последиците от болестта. У всички нас, с различен успех, се борят тези два принципа. И колкото по-зряла е една личност, толкова повече може да потиска у себе си неразумните желания, стремежа към незабавно удоволствие на всяка цена и към избягване на всяко затруднение и неудобство.
Участието в терапевтична или рехабилитационна програма на дневен център не е лесна работа. Необходимо е да се спазват часовете на заниманията и да се зачита авторитета на водещия. Ако ти се прииска да говориш по телефона, да се храниш или да излезеш по средата на занятие, трябва да потиснеш импулса си. Ако си в час за„Музикотерапия“, не може да питаш каква е разликата между шизофрения и БАР. При психоза всичко това е сблъсък с реалността, с правилата на външния свят, с липса в структурата на Аза, която би трябвало да изпълни тази задача. Затова посещаването на дневен център не е само запълване на времето и не е само социална услуга. Целта е промяна в психиката, изграждане на т.нар. „протези“, които правят възможно адаптирането към обстоятелствата – такива, каквито са.
Когато трябва да бъдеш агент на реалността, работата с психозата е изключително трудна. Голям е рискът да се подхлъзнеш към насилие, незачитане, изолиране на пациентите. За да си вършиш работата, трябва да отстояваш истината и да зачиташ личността на психотика едновременно. Да се изправяш всеки път срещу бягството от реалността, да напомняш правила, да поставяш граници, да опровергаваш заблуди, да утвърждаваш терапевтичната рамка. Да приемаш човека с психотично разстройство като себеподобен и равноправен, като част от общността, но да не приемаш отделните проявления на психозата като достоверни.
Задачата е трудна, но ако инвестираме усилия в нея, можем да получим впечатляващ и необратим резултат в лечението на психозата – намаляване на дезорганизацията чрез изграждане на психични „протези”, създаване на критичност, примиряване на вътрешния и външния свят, засилване на действието на принципа на реалността. Един дневен център може да бъде не просто социална услуга, а място за провеждане на институционална психотерапия от специалисти със задълбочено формиране и висока устойчивост към изпитанията на работата с психотици.
Автор: Елка Божкова